Zgłoś działanie niepożądane

Jesteś pacjentem albo lekarzem, u którego pacjenta pojawiły się działania niepożądane po zastosowaniu naszych produktów? Zgłoś je poprzez poniższy formularz. Skontaktujemy się z Państwem, aby pomóc w rozwiązaniu problemu.

Dane osoby wysyłającej zgłoszenie:

Dane pacjenta (jeśli wypełnia lekarz):

Inne zabiegi:

Data i miejsce wykonania zabiegu:

Produkt użyty do zabiegu:

Załącz zdjęcie naklejki produktu zwierającej nr serii oraz datę produkcji – z karty choroby pacjenta.

Załącz zdjęcie opisu wykonanego zabiegu i daty wykonania zabiegu – z karty choroby pacjenta.

Opcjonalnie – załącz zdjęcie naklejki produktu zwierającej nr serii oraz datę produkcji – z paszportu pacjenta.

Opcjonalnie – załącz zdjęcie opisu wykonanego zabiegu i daty wykonania zabiegu – z paszportu pacjenta.

Jeśli jesteś lekarzem, załącz dowód zakupu produktu, np. skan faktury.

Działania niepożądane:

Załącz zdjęcia objawów działania niepożądanego

Zapoznałem się z Regulaminem korzystania ze strony Beautyeurope.eu i Polityką Prywatności.

Wyrażam zgodę na kontakt przedstawiciela Beautyeurope.eu celem omówienia i wdrożenia pomocy w celu rozwiązania problemu działań niepożądanych